Querschnitts-Richtlinien für die Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten

Querschnitts-Richtlinien für die Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten
Herausgegeben von der Deutschen Bundesärztekammer

von Univ.-Prof. Dr. Renate Heinz

Die Richtlinien wurden in Transfusion Medicine and Haemotherapy publiziert, dem offiziellen Organ der  Deutschen Gesellschaft für Transfusionsmedizin und Immunhämatologie: Cross-Sectional Guidelines for Therapy with Blood Components and Plasma Derivatives Published by: The Board of the German Medical Association on the Recommendation of the Scientific Advisory Board: Transfusion Medicine and Haemotherapie Vol. 36, No. 6: 345-483  December 2009- Abrufbar unter http://content.karger.com/ProdukteDB/produkte.asp?Aktion=Ausgabe&Ausgabe=253704&ProduktNr=224170 (ISBN  978-3-8055-9392-2)

Guidelines(Richtlinien) sind Momentaufnahmen, die sich auf aktuelle wissenschaftliche Daten stützen, aber die klinisch Tätigen keinesfalls ihrer Verantwortung entbinden.
http://www.bundesaerztekammer.de/page.asp?his=0.7

Die hier veröffentlichten Empfehlungen basieren auf einem Querschnittsdesign unter Verwendung  großer Stichproben, aber ihre Anwendbarkeit muss im individuellen Fall stets überdacht werden, betonen die Autoren des Editorials Schlenke, P. ; Sibrowski, W.: Cross-Sectional Guidelines: Cutting Edge in Scientific Evidence and Practical Guidance Transfus Med Hemother 2009; 36:351 Article (PDF 50 KB) Free Access

Die Empfehlungen des beratenden wissenschaftlichen Beirats umfassen die Auswahl, Indikation und therapeutische Anwendung von Blutkomponenten und Plasmaprodukten. Im Vorwort sind Anmerkungen zur Anwendung und zum Copyright abrufbar: Preface / Notice and Copyright Information Transfus Med Hemother 2009;36:353-354 Article (PDF 64 KB) Free Access

General Explanations: Transfus Med Hemother 2009;36:355-360 Article (PDF 88 KB) Free Access
In den allgemeinen Erklärungen werden die Probleme der Anwendbarkeit der Prinzipien der Evidence- based- Medicine (EBM) in Transfusionsmedizin erläutert. EBM stützt sich auf  methodisch korrekt durchgeführte prospektiv randomisierte Studien (RCT).
Für viele transfusionsmedizinisch relevante Themen fehlen aber  entsprechende Daten. In den vorliegenden Cross-Sectional Guidelines wird daher  aus praktischen Gründen folgende Einteilung vorgenommen: Grad 1-Empfehlungen umfassen alle Maßnahmen, bei deren Befolgung der Benefit sicher größer ist, als ein etwaiges Risiko.

Klassifikation der Empfehlungen ( modifizierte Tab 0.1 Seite: 357)

Trotz der umfassenden Vorschriften sind auch bei den strengen gesetzlichen Auflagen unterliegenden Blut- und Plasmaprodukten Ausnahmen unter bestimmten Vorraussetzungen möglich. In diesen Situationen kommt der Aufklärung des Patienten besondere Bedeutung zu. Eine Rücksprache mit den Kostenträgern ist empfehlenswert.

• Off Label Use: Verwendung von registrierten Arzneimitteln außerhalb der gesetzlich geregelten Anwendungsgebiete.
• Compassionate Use : Anwendung noch nicht registrierter Arzneimittel
• Unlicensed Use: für das Arzneimittel liegt ( noch) keine behördliche Zulassung vor

Zur Lage in Österreich siehe: www.ages.at und
http://www.basg.at/uploads/media/071127_Compassionate_Use.pdf

Weitere in Deutschland für die Transfusionsmedizin geltende Guidelines sind unter www.baek.de/haemotherapie abrufbar.

In den 11 Kapiteln werden detaillierte Richtlinien für die verschiedenen Blutprodukte abgehandelt. Diese sehr komprimierte übersichtliche Darstellung erlaubt eine rasche Information über alle relevanten Gesichtspunkte der Hämotherapie.

Besonders hervorgehoben werden muss, dass bei Plasma und Plasmaderivaten harte Evidenz (Empfehlungsgrad 1A) zumeist dann vorliegt, wenn es um die Vermeidung (!) des Einsatzes  in vielen klinischen Situationen, geht. Bei Beachtung der Richtlinien ist daher auch eine Kostenersparnis in Zukunft zu erwarten, ohne dass Patienten dadurch wirksame Therapien vorenthalten werden.

1. RBC Concentrates (Erythrozytenkonzentrate) Transfus Med Hemother 2009;36:362-370 Article (PDF 124 KB) Free Access

Bei RBC (Red Blood Cell) Konzentraten, hat nur die Vermeidung (!) der Erythrozytentransfusion bei Hb-Werten >10g/dl einen Evidenzlevel von 1A, alle anderen Empfehlungen werden nur durch 1C Evidenzgrade gestützt. Transfusionsempfehlungen bei Früh- und Neugeborener beruhen vorwiegend auf dem Empfehlungsgrad 1C+ (Fehlen von RCT!)

2. Platelet Concentrates (Thrombozytenkonzentrate/TK) Transfus Med Hemother 2009;36:372-382 Article (PDF 140 KB) Free Access

Bei Erkrankungen, die mit einem erhöhten Plättchenumsatz einhergehen, wie z.B bei Immunthrombozytopenien (ITP), Thrombotisch thrombopenischen Purpura (TTP) oder bei DIC (Disseminierte Intravaskuläre Coagulation) ist die Gabe von ist die Gabe von TK  durch  keine RCT belegt  (Level 2C !)
Eine Auswahl weiterer Indikationen sind in der Tab. zusammengefasst:

3. Granulocyte Concentrates (Granulozytenkonzentrate) Transfus Med Hemother 2009;36:383-387 Article (PDF 79 KB) Free Access
Bedingt durch die Seltenheit der Indikation ist die Datenlage  zur Indikation von Granulozytenkonzentraten spärlich:
Empfehlungsgrad 2B: bei lebensdrohlichen neutropenischen Infektionen, die trotz optimaler konventioneller Therapie nicht beherrschbar sind und noch schwächer abgesichert ist eine Gabe bei erblichen Granulozytenfunktionsstörungen (Grad 2C)

4. Plasma for Therapeutic Use (therap. Verwendung von Plasma) Transfus Med Hemother 2009;36:388-397 Article (PDF 126 KB) Free Access
Auffallend ist die harte Evidenz (Grad 1A) für das Nichtgeben (!!) von Plasma wie z.B. die Gabe

• Als Prophylaxe bei kardiopulmonaler Bypass-OP
• bei akuter Pankreatitis ( außer bei gleichzeitiger DIC),
• zur Prophylaxe intrazerebraler Blutungen bei Frühgeborenen

Eine unstrittige  Indikation für die Gabe von Plasma (1A) ist der Plasmaaustausch bei HUS und TTP.

5. Human Albumin ( therap. Anwendung von Albumin) Transfus Med Hemother 2009;36:399- 407 Article (PDF 123 KB) Free Access
Die Gabe von Albumin wird nur bei sehr wenigen Indikationen durch Studiendaten unterstützt.  

6. Factor VIII Concentrates, Factor VIII/von Willebrand Factor Concentrates, Factor IX Concentrates, Activated Prothrombin Complex Concentrates (therap. Anwendung von Gerinnungsfaktoren) Transfus Med Hemother 2009;36:409-418 Article (PDF 122 KB) Free Access
Die Studiendaten für die Behandlung von Hämophilen wurden an Zentren mit entsprechend großer Erfahrung erhoben, sodass die Behandlung generell nur an oder in Zusammenarbeit mit diesen erfolgen sollte.

7. Procoagulators (therap. Anwendung von Fibrinogen, Faktor VII; VIIa; XIII, und Fibrinkleber) Transfus Med Hemother 2009;36: 419-436 Article (PDF 189 KB) Free Access
Daten für den Ersatz anderer Gerinnungsfaktoren beruhen meist auf klinischen Erfahrungen (Level 1C+). Zum Einsatz von Fibrinklebern bei ausgedehnten parenchymatösen Blutungen liegen nur Beobachtungsstudien und Fallberichte vor (Empfehlung 2C).

8. Inhibitors (therap. Anwendung von Antithrombin; Protein C, C1 Esteraseinhibitor) Transfus Med Hemother 2009;36:437-448 Article (PDF 149 KB) Free Access
Auch der Einsatz von Antithrombin III, Protein C und C1-EsteraseInhibitor sollte nach strenger Indikationsstellung vorgenommen werden, weil die Datenlage die breite Anwendung ( ATIII;ProteinC!!) nicht unterstützt.

9. Human Immunoglobulins (therap. Anwendung von Immunglobulinen) Transfus Med Hemother 2009;36:449-459 Article (PDF 145 KB) Free Access
Empfehlungen Grad 1A liegen für folgende Erkrankungen vor:

• ITP: hochdosierte Ig-Gabe bevor invasive Maßnahmen zur Anwendung kommen
• Kawasaki-Syndrom
• HIV infizierte Kinder
• Substitution bei sekundären Ig-Mangel im Rahmen hämatologischer Neoplasien
• Neurololgie: z. B. Guillain Barre

10. Autologous Hemotherapy (Autologe Hämotherapie) Transfus Med Hemother 2009;36:460-464 Article (PDF 93 KB) Free Access
Die Hämodilution bei präoperativ erhöhten Hämatokrit ist die einzige Empfehlung Grad 1A in diesem Bereich.

11. Adverse Reactions (Nebenwirkungen der Hämotherapie) Transfus Med Hemother 2009;36:465-478 Article (PDF 214 KB) Free Access
Da Transfusionsassoziierte Nebenwirkungen ungeplante und durch die Maßnahmen zur Blutsicherung auch sehr seltene Ereignisse sind, beruhen die Daten auf klinischen Erfahrungen (Level 1C+). Es gilt aber hier wie in vielen Bereichen der Medizin: Die Prophylaxe ist besser als die beste Therapie.