Blutsicherheit. Epidemiologie (HIV, HCV, HBV) und Demografie – Bestandsaufnahme und Blick in die Zukunft.

Blutsicherheit.
Epidemiologie (HIV, HCV, HBV) und Demografie – Bestandsaufnahme und Blick in die Zukunft.

von Univ.-Prof. Dr. Renate Heinz

In Transfusion Medicine and Hemotherapy 2010 Vol. 37, Heft 3 finden sich eine Bestandsaufnahme aktueller Sicherheitsaspekte und ein Versuch, die zukünftige Entwicklung der Hämotherapie abzuschätzen.
http://content.karger.com/ProdukteDB/produkte.asp?Aktion=Ausgabe&Ausgabe=254360&ProduktNr=224170

In ihrem Editorial erinnern die Autoren daran, dass in der Vergangenheit HIV-infizierte Blutprodukte das Vertrauen in die Transfusionsmedizin massiv erschüttert haben. Große Anstrengungen waren notwendig, um der Bevölkerung die Angst vor Blut- und Plasmaprodukten wieder zu nehmen.

Heute gilt es als Selbstverständlichkeit, dass Hämoderivate sicher sind und in ausreichender Menge zur Verfügung stehen.

B. M. Frey, P. Schlenke: Safeguards in Blood Supply: A National and European Challenge; Transfus. Med. Hemother. 2010; 37:109–110; Article (PDF 75 KB); freier Zugang

Eine Bestandsaufnahme der gesetzlichen Regelungen auf nationaler und europäischer Ebene zeigt die enormen Anstrengungen, die seit den 80er-Jahren des vorigen Jahrhunderts unter dem Eindruck der Aids-Katastrophe unternommen wurden, um die Blutsicherheit zu gewährleisten:
R. Seitz, M. Heiden: Quality and Safety in Blood Supply in 2010;
Transfus. Med. Hemother. 2010; 37:112–117; Free Abstract

Meilensteine der Gesetzgebung auf EU-Ebene waren:

• 1989: Aufnahme der Plasmaderivate in die pharmazeutische Gesetzgebung
• 2001: EU-Direktive 2001/83/EC: Gemeinschaftskodex für humane Arzneimittel. Diese Direktive soll die Sicherheit für die Bevölkerung im Hinblick auf Gewinnung, Herstellung, Vertrieb und Einsatz von Arzneimitteln sicherstellen. Sie gilt für industriell hergestellte Arzneimittel inklusive Plasmaprodukte. Im Artikel 114 ist festgelegt, dass die Entscheidung über die Chargenfreigabe bestimmter Arzneimittel nationaler Gesetzgebung der einzelnen Mitgliedsstaaten obliegt.

In den folgenden Jahren wurde von den Zulassungsbehörden in allen Mitgliedsstaaten ein Pharmakovigilanz-System aufgebaut (Situation in Österreich siehe Ende des Beitrags).

• 2003: Plasma-Master-File.
  http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/regulation/general/general_content_000069.jsp
  http://ec.europa.eu/health/files/eudralex/vol-1/dir_2003_63/dir_2003_63_en.pdf

Die Produktion von Plasmaderivaten muss nach GMP(Good Manufacturing Practice)-Kriterien erfolgen.

• 2002–2005: Definition von Standards für Gewebe und Organe.
  http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2005:256:0041:0048:EN:PDF
  aktuelle Webseite: http://ec.europa.eu/health/blood_tissues_organs/blood/index_en.htm

Bei den labilen Blutprodukten gelten in den EU-Mitgliedsstaaten unterschiedliche Sicherheitsauflagen. Die strengsten Vorschriften gelten in Deutschland und Österreich. Ein Austausch von Blutkomponenten über die Grenzen hinweg ist daher nicht vorgesehen. Ausnahmen gelten für den Katastrophenfall oder bei sehr seltenen Blutgruppen.

Dies zu beachten ist umso wichtiger, als die Epidemiologie der durch Transfusionen übertragbaren Erkrankungen (TTI) in den einzelnen EU-Staaten sehr unterschiedlich ist.
Die aktuellen Daten für Deutschland sind in dem Beitrag von
R. Offergeld et al. zusammengefasst: Epidemiological Data – an Important Part of the Hemovigilance System; Transfus. Med. Hemother. 2010; 37:125–130; Free Abstract

Diese Arbeit ist deshalb besonders wichtig, weil die publizierten Daten eine Lockerung der geltenden strengen Sicherheitsvorkehrungen keineswegs unterstützen.

Bestätigte Infektionen bei Blutspendern in Deutschland 2008 (Tab. 1)

Dank der sorgfältigen Spenderauswahl und der etablierten Tests sind TTI heute eine Rarität. Mit einer weiteren Verbesserung der epidemiologischen Situation bei HBV kann durch die Einführung der flächendeckenden Impfung gerechnet werden.

Bei den aus Deutschland vorliegenden Zahlen ist zu betonen, dass die deutschen Zulassungsbestimmungen MSM (Männer, die Sex mit Männern haben) permanent von der Blutspende ausschließen. Trotz dieser strengen Auflagen wurde im Zeitraum 2001–2008 ein Anstieg von HIV-positiven Spendern, vor allem bei den Mehrfachspendern, beobachtet. Ob die Ursache dafür ein Anstieg der HIV-Infektionen in der Bevölkerung ist oder ob die Möglichkeit, sich bei der Zulassung zur Blutspende anonym testen zu lassen ein Motiv ist, muss genauer untersucht werden (zum Thema HIV-Testseeking siehe auch http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20456699).

2008 wurden 2.806 HIV-Infektionen in Deutschland registriert. Bei 85 % der Neuinfizierten konnte der wahrscheinlichste Übertragungsweg spezifiziert werden (Tab. 2).

Der Anstieg der HIV-Infektionen bei MSM zwischen 2001–2007 hat wahrscheinlich mehrere Ursachen: u. a. möglicherweise auch das sogenannte HIV-Serosorting (ungeschützter Verkehr unter Partnern des gleichen HIV-Serostatus). Zusätzlich war im gleichen Zeitraum bei MSM auch ein Anstieg bei anderen STD (Sexuell Transmitted Diseases), v. a. bei Lues zu beobachten.

Auf das Problem der sogenannten Elitekontroller wurde im Beitrag von
W. K. Roth: Quarantine Plasma: Quo vadis?; Transfus. Med. Hemother. 2010; 37:118–122 hingewiesen:
2–4 % der HIV-Infizierten können mit ihrem Immunsystem die Virusvermehrung über längere Zeit kontrollieren. Der HIV-Antikörpertest ist daher positiv, die NAT dagegen negativ, weil die geringe zirkulierende Virusmenge dem molekularen Nachweis entgeht.

Die gesellschaftliche Diskriminierung von Homosexuellen wird derzeit auch unter dem Gesichtspunkt der Zulassung zur Blutspende diskutiert. In diesem Zusammenhang kann nur immer wieder darauf hingewiesen werden, dass selbstverständlich heterosexuelle Personen mit riskantem Sexualverhalten ebenfalls nicht spenden dürfen. MSM ist als riskantes Sexualverhalten einzustufen. Ob überarbeitete Fragebögen zum besseren Schutz der Empfänger von Blutprodukten beitragen werden, wird derzeit geprüft.

Die Motivation, Blut zu spenden, ist das Thema eines weiteren Artikels:
L. Goette et al.: Prosocial Motivation and Blood Donations: A Survey of the Empirical Literature; Transfus. Med. Hemother. 2010; 37:149–154; Free Abstract

Die Frage der zukünftigen Versorgungssicherheit ist nicht nur für die Transfusionsmedizin relevant. Die drei folgenden Arbeiten versuchen, den künftigen Blutbedarf und die Entwicklung des Blutspendewesen zu erfassen.

M. Ehling, O. Pötzsch: Demographic Changes in Germany up to 2060 – Consequences for Blood Donation; Transfus. Med. Hemother. 2010; 37:131–139; Free Abstract
Berücksichtigt man Geburtenhäufigkeit, Lebenserwartung, Migration und Spenderalter, so ergibt sich selbst bei optimistischen Berechnungen, dass 2060 um 25 % weniger potenzielle Blutspender zu erwarten sind als 2010.
Studien zu demografischen Veränderungen liegen aus Nordamerika und Europa vor. Die prognostizierten Engpässe in der Blutversorgung werden sich nach diesen Berechnungen in den neuen Mitgliedsstaaten der EU am stärksten auswirken.

A. Greinacher et al.: Demographic Changes: The Impact for Safe Blood Supply; Transfus. Med. Hemother. 2010; 37:141–148; Free Abstract
Dem abnehmenden Spenderpool steht ein errechneter erhöhter Blutbedarf gegenüber.

A. Katalinic et al.: Projection of Morbidity 2030 and 2050: Impact for the National Health System and Blood Supply; Transfus. Med. Hemother. 2010; 37:155–159 (DOI:10.1159/000313993); Free Abstract

Bis 2050 schrumpft nach vorliegenden Berechnungen die Bevölkerung in Deutschland um 16 %. Gleichzeitig wird aufgrund der Überalterung mit einem Anstieg der Krebserkrankungen um +27 % und der Oberschenkelhalsbrüche um +88 % gerechnet. Da für diese hier beispielhaft herangezogenen Erkrankungen mit einem erhöhten Bedarf an Blutprodukten gerechnet wird, sind neue Konzepte zur Bedarfsdeckung anzudenken.

Alle Prognosen haben aber Unsicherheitsfaktoren. Schließlich sind Experten jene Menschen, die hinterher genau sagen können, warum ihre Prognosen nicht gestimmt haben (W. Churchill). Medizinische Innovationen, die den Blutbedarf senken, sowohl in der Chirurgie (Mikrochirurgie) wie in der Onkologie, könnten die Bedarfsschätzungen verändern. Außerdem sollte bedacht werden, dass alt und krank nicht automatisch gleichgesetzt werden sollte. Es gilt aber: Unsere Einstellung der Zukunft gegenüber muss sein: Wir sind jetzt verantwortlich für das, was in Zukunft geschieht (Karl Popper).

*Situation in Österreich:

Blut ist ein Arzneimittel. Das Bundesamt für Sicherheit im Gesundheitswesen (BASG) als nachgeordnete Behörde des Bundesministeriums für Gesundheit ist für die Vollziehung der Arzneimittelüberwachung zuständig.
http://www.basg.at/bundesamt-fuer-sicherheit-im-gesundheitswesen-basg/
Hämovigilanz: http://www.basg.at/arzneimittel/blut/formulare/
GMP: http://www.basg.at/inspektionen/good-manufacturingdistribution-practice/

Weitere Infos: http://www.ages.at/uploads/media/15-05-07_Manuela_Leitner___Heidemarie_Schindl_Nachmittag.pdf

http://www.ages.at/uploads/media/FAQ_Pharmakovigilanz.pdf

In wichtigen Fällen werden die dem BASG gemeldeten Fälle der EMA innerhalb von 15 Tagen weitergegeben. Diskussion und Entscheidungsfindung über allfällig notwendige Maßnahmen erfolgen in den Gremien (Committee for Medicinal Products for Human Use – CHMP, Pharmacovigilance Working Party – PhVWP) der Europäischen Arzneimittelagentur (http://www.ema.europa.eu/ema/,
http://www.ages.at/uploads/media/Eichler_Vienna_-_EMEA_Network.pdf).

Parlamentarische Anfrage 7/2010: 5203/AB (XXIV. GP)
„Arzneimittelüberwachung (Pharmakovigilanz) und Arzneimittelsicherheit in Österreich“