Blutsparen. Transfusionstrigger 2012. FOCUS-Studie

Blutsparen. Transfusionstrigger 2012. FOCUS-Studie

von Univ.-Prof. Dr. Renate Heinz

Die Frage, ob weniger Transfusionen nicht nur ökonomisch, sondern auch für die Patienten vorteilhaft sind, wird noch immer kontrovers diskutiert. Im Gegensatz zur plakativen, verkürzten Darstellung in Massenmedien sollten sich seriöse wissenschaftliche Arbeiten differenziert mit dem Thema beschäftigen.

Prospektive randomisierte klinische Studien (RCT), die verschiedene Transfusionstrigger miteinander vergleichen, erfordern nicht nur einen beträchtlichen Aufwand, sondern stoßen in der Transfusionsmedizin sehr leicht auch an ethische Grenzen. Alte multimorbide Patienten werden aus klinischen Studien häufig ausgeschlossen, obwohl sie die Mehrheit der im klinischen Alltag zu versorgenden Patienten repräsentieren.

In der Cochrane-Datenbasis finden sich 17 Studien, die allerdings nur schwer vergleichbar sind. Die bereits 1999 von Hebert et al. publizierte Studie (TRICC Trial) wird deshalb auch heute noch vielfach zitiert (www.nejm.org 340: 409-17, Erratum 340: 1056).

Umso wichtiger sind die rezenten Daten der vom National Heart, Lung and Blood Institute unterstützten FOCUS-Studie (http://www.focustrial.org/).

Online First sind sie im New England Journal of Medicine am 14. Dezember 2011 publiziert worden.

Das ebenfalls  frei zugängliche Editorial von P. J. Barr, K. E. Bailie: Transfusion Thresholds in FOCUS.  N. Engl. J. Med., 2011 Dec. 14. [Epub ahead of print 10.1056/NEJMe1110087]
zählt folgende Möglichkeiten, Blut zu sparen, auf:

1. Präoperative Optimierung des Hämoglobinwertes, etwa durch die Behandlung einer präexistenten Eisenmangelanämie. Im FOCUS Trial merken die Autoren an, dass die präoperativen Hb-Ausgangswerte niedrig sind (11,3 g/dl in beiden Armen) verglichen mit den Referenzwerten der WHO  (http://www.who.int/nutrition/publications/en/ida_assessment_prevention_control.pdf).
2. Zellsalvage während des operativen Eingriffs
3. Pharmakologische Interventionen, siehe dazu auch *
4. Senkung des Transfusionstrigger:
   Der Grenzbereich des Hämoglobinwertes (Hb), bei dem  Erythrozytenkonzentrate (EK) indiziert sind, wurde in den letzten Jahren laufend nach unten verschoben. Aber kommt es nur auf diesen Laborparameter an? Bisher vorliegende Daten konnten zwar zeigen, dass der Blutverbrauch sinkt. Die Frage, ob diese restriktive Vorgangsweise bei älteren Patienten mit bestehender kardiovaskulärer Erkrankung potentiell gefährlich sein könnte, sollte anhand der nun publizierten Daten beantwortet werden:
   J. L. Carson, M. L. Terrin, H. Noveck: Liberal or Restrictive Transfusion in High-Risk Patients after Hip Surgery (www.nejm.org, 10.1056/NEJMoa1012452).

Zwischen 7/2004 und 2/2009 wurden multizentrisch an 47 teilnehmenden Einrichtungen in den USA und Kanada) insgesamt 2016 Patienten rekrutiert und mittels zentraler telefonischer Randomisation den beiden Studienarmen zugeteilt.

• Eingeschlossen wurden Patienten über 50 Jahre (der Altersmedian in beiden Gruppen war 81 Jahre), die sich einer primären Hüftoperation wegen Fraktur unterziehen mussten. Ursprünglich wurden nur Patienten, die an mindestens einer der folgenden  Komorbiditäten litten, berücksichtigt:
  Kardiovaskuläre Erkrankungen: ischämische Herzerkrankung; Herzinsuffizienz, anamnestischer Myokardinfarkt (MI) >30 Tage vor OP, Schlaganfall, transiente ischämische Attacke (TIA), periphere vaskuläre Verschlusskrankheit.
  Bedingt durch die schleppende Rekrutierung wurden ab 12/2005 auch Patienten mit folgenden kardiovaskulären Risikofaktoren berücksichtigt: Raucher, behandlungsbedürftiger Hochdruck, Diabetes mellitus, Hypercholesterinämie, weiters Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion (Kreatinin >2,0 mg/dl)
• Ausgeschlossen wurden Patienten, die bereits vor der OP unfähig waren, allein zu gehen, die Bluttransfusionen ablehnten, an einem Polytrauma oder pathologischen Frakturen im Rahmen von Malignomen, an symptomatischer Anämie oder Blutungen zum Randomisationszeitpunkt litten.

Die Verteilung der Risikogruppen war in beiden Studienarmen ausgewogen.

Im Arm mit liberaler Strategie (Arm A) erhielten die Patienten EK um einen Hb-Wert von 10 g/dl oder darüber zu erzielen, während im Arm B EK nur bei Anämiezeichen oder Abfall des Hb unter 8 g/dl gegeben wurden.

Folgende Daten wurden als Endpunkte zum Zeitpunkt 30 bzw. 60 Tage nach Randomisation ausgewertet:

1. Primärziel: Tod oder bei den überlebenden Patienten die Fähigkeit, mehr als 10 feet ohne Unterstützung durch Hilfspersonen zu gehen. (Der heute übliche englische Fuß beträgt 1 ft = 30,48 cm, also etwa 10 Schritte oder einmal durch den Raum). Dieser Parameter wurde durch Telefoninterviews 60 Tage nach der Randomisation erhoben.
2. Sekundärparameter: EKG- und Troponin-Veränderungen zur Erfassung von ischämischen Veränderungen (MI).
3. Tertiäre Studienziele waren die innerhalb von 30 Tagen nach der Randomisation auftretenden Pneumonien, Wundinfektionen, Thromboembolien, Schlaganfälle oder TIA sowie klinisch diagnostizierte Myokardinfarkte.

Die wesentlichen Unterschiede beider Arme sind in der Tabelle zusammengefasst.

• Im Online-First-Text, S. 6, und im Summary: 4,3 % im liberalen und 5,2 % im restriktiven Arm in Tab. 3 sind die Zahlen vertauscht. Die Differenz ist aber nicht signifikant (p = 0,17 bzw. bei 60 Tagen 0,34). Trotz der großen Fallzahlen sind leider Aussagen über die sekundären und tertiären Studienziele nur eingeschränkt möglich.

Es konnte mit dieser prospektiv randomisierten Studie gezeigt werden, dass sich weder die Komplikationsrate noch die Rehabilitationsfähigkeit in den beiden Studienarmen unterscheidet. Im Gegensatz zu früher publizierten Ergebnissen fanden die Autoren keine erhöhte Morbidität (Wundinfektionen, thromboembolische Ereignisse) und Mortalität während des Spitalsaufenthaltes bei den Patienten, die häufiger Transfusionen erhielten.  Die unerwünschten Nebenwirkungen waren in beiden Gruppen <6 %.

Die zweite wesentliche Aussage dieser Studie ist, dass eine restriktive Transfusionsstrategie auch bei alten und multimorbiden Patienten dann möglich ist, wenn unter exakter klinischer Beobachtung bei Auftreten von Anämiesymptomen rasch gehandelt wird. Bemerkenswert ist, dass im Arm B vor der Randomisierung mehr EK transfundiert wurden.

Schwächen der Studie sind wohl die Änderung der Einschlusskriterien während der Studienphase, die problematische Abfrage der Studienziele (Gehfähigkeit) und von Funktionsparametern am Telefon.
Interessant ist die Diskrepanz der Spitalsaufenthaltsdauer zwischen Kanada (12 Tage) und den USA (ca. 4 Tage). Da dieser Unterschied aber nicht studienrelevant ist (beide Arme sind ja jeweils gleich betroffen), sagt dies mehr über die verschiedenen Gesundheitssysteme aus, als dass es transfusionsmedizinisch relevant wäre.

* http://www.roteskreuz.at/fileadmin/user_upload/PDF/Blut/kunden.blut.at/blutdepotleiter2011/Medikamente_und_Blutprodukte.pdf