01.02.2014 08:57

Erythrozyten-Transfusionen bei Kindern

Erythrozyten-Transfusionen bei Kindern
Erythrozyten-Transfusionen bei Kindern

von Univ.-Prof. Dr. Renate Heinz

 

Im Jännerheft von „Transfusion“ (www.transfusion.org) erschienen mehrere Beiträge, die sich mit Transfusionsproblemen in der Pädiatrie beschäftigen. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/trf.2014.54.issue-1/issuetoc

New HV et al. Red blood cell transfusion practice in children: current status and areas for improvement? A study of the use of red blood cell transfusions in children and infants.
Transfusion 54: 119–127;
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/trf.12313/abstract


Daten über Indikationen, Wirkungen und Nebenwirkungen von Erythrozytenkonzentraten (EK) bei Kindern sind im Vergleich zu den Daten, die an Erwachsenen erhoben wurden, spärlich. Im United Kingdom (UK) wurde eine flächendeckende Erhebung zur Transfusionspraxis bei Kindern gemacht: Alle Spitäler wurden eingeladen, alle Kinder (Altersgrenze 18 Jahre), die im Zeitraum 1. 9–30. 11. 2009 transfundiert worden waren, in einer elektronisch unterstützten Umfrage zu melden. 160/247 (65 %) der Einrichtungen, die Kinder behandeln, meldeten sich. 119 übermittelten schließlich Daten von insgesamt 1302 pädiatrischen Patienten, die außerhalb von Neonataleinrichtungen EK erhalten hatten.

 

Das mediane Alter lag bei 5 Jahren. 8 % wurden im 1. Lebensmonat, 14 % im 1. Lebensjahr transfundiert. Mehr als die Hälfte der Kinder (53 %) litten an hämatologisch-onkologischen Erkrankungen. Die Hauptdiagnosen waren: Neoplasien (28 %) und Hämoglobinopathien (20 %). 26 % der Kinder wurden intra- oder perioperativ transfundiert, die Hälfte davon wurde herzchirurgischen Eingriffen unterzogen. Möglicherweise sind Traumapatienten mit nur 2 % unterrepräsentiert, weil bis auf eine Ausnahme alle Abteilungen, die herzchirurgische Eingriffe vornehmen (13/14) an der Umfrage teilnahmen. Über die Teilnahmefrequenz von Traumazentren wurden keine Angaben gemacht.

 

Bei 51 % der Kinder war das Vorliegen einer Anämie die Hauptindikation zur Transfusion. Symptome einer Anämie lagen nur bei 33 % der Kinder vor. 17 % der Kinder befanden sich in einem chronischen Transfusionsprogramm. Das waren in der überwiegenden Mehrzahl Patienten mit Hämoglobinopathien (179/215 = 82 %). Sie repräsentieren mit 17 % aller hier erfassten EK eine transfusionsmedizinisch relevante Gruppe, die durch die verstärkte Migration noch an Bedeutung gewinnen wird: http://sct.screening.nhs.uk/leaflets

 

Der mediane Hämoglobinwert vor Transfusion betrug 7,9 g/dl (IQR* 6,9–9,4 g/dl), wobei je nach Spital und Diagnose bei sehr unterschiedlichen Ausgangswerten transfundiert wurde. 74 % der erfassten Patienten erhielten in der definierten Beobachtungsperiode nur ein EK. Bei 39 % liegen keine genauen Angaben über das tatsächlich transfundierte Volumen vor (Angabe in Unit statt in ml, wie es wünschenswert wäre). Bei den Patienten, bei denen die gewünschten Angaben vorliegen, betrug das ermittelte verabreichte Volumen im Median 15 ml/kg. Der mediane Anstieg des Hb (= Inkrement) innerhalb von zwei Tagen war 2,8 g/dl. Dieser Wert basiert auf den Daten von 734/1302 der erfassten Patienten (56 %). Es sind sehr deutliche Unterschiede festzustellen, je nachdem, ob man die Gruppe der Krebspatienten betrachtet – Inkrement 3,4 g/dl (IQR 2,5–4,4 g/dl) –, die operierten – 1,9 g/dl (IQR 0,1–3,2 g/dl) – oder die blutenden Patienten – 1,7 g/dl (IQR 0,3–3,3 g/dl).

 

* IQR: Der Interquartilsabstand (engl. interquartile range), abgekürzt IQR, wird als Differenz der Quartilen Q.25 und Q.75 berechnet: IQR = Q.75–Q.25. Innerhalb des IQR liegen 50 % aller Messwerte. Er ist – wie auch der Median, Q.50 – unempfindlich gegenüber Ausreißern.

 

Die EK wurden in der Mehrzahl auf allgemeinen Kinderabteilungen (33 %), an Tageszentren (16 %), oder auf hämatologischen/onkologischen Abteilungen (15 %) gegeben. 14 % der Kinder wurden im OP und 12 % auf den pädiatrischen Intensivstationen transfundiert. An der Studie waren 23 von 28 der Spitäler, die über eine solche verfügen, beteiligt.

 

Über die Nebenwirkungen der EK wurden in dieser Arbeit keine Angaben gemacht, weil diese seit Jahren im SHOT-Report erfasst werden.

 

Serious Hazards of Transfusion (SHOT); http://www.shotuk.org/shot-reports/

 

Die Daten, die mittels elektronisch zugänglicher Fragebögen erhoben wurden, liefern eine repräsentative Stichprobe des Transfusionsmanagements bei Kindern im UK. Die Häufigkeit der Verordnung von nur einem EK, der uneinheitliche Transfusionstrigger in den verschiedenen Institutionen und die fehlenden Angaben zum tatsächlich transfundierten Volumen lassen Verbesserungsbedarf vermuten.

 

Derzeit werden im UK die entsprechenden Guidelines überarbeitet:
British Committee for Standards in Haematology. Guideline on the administration of blood components; http://www.bcshguidelines.com/

 

Die weiteren Arbeiten im Jännerheft von „Transfusion“ befassen sich mit Nebenwirkungen der Transfusionstherapie bei Kindern.

 

Frei zugänglich sind das Editorial und der Review zum Thema „Transfusions-assoziierter Hyperkaliämie-bedingter Herzstillstand“ – einer äußerst seltenen Komplikation bei Massentransfusionen.
TAHCA = transfusion-associated hyperkalemic cardiac arrest

 

Sesok-Pizzini D und Pizzini MA. Hyperkalemic cardiac arrest in pediatric patients undergoing massive transfusion: unplanned emergencies. Transfusion 54: 4–7; http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/trf.12470/full

 

Der Kaliumgehalt in EK wird von verschiedenen Faktoren beeinflusst:

  1. Produkt(EK)-assoziiert: Lagerdauer, Art der verwendeten Additivlösung, Bestrahlung der EK
  2. Patienten-bedingt: Ein besonderes Risiko ist die Notwendigkeit einer Massentransfusion, wobei Kinder besonders gefährdet sind. Deshalb  hat die Gesellschaft für Pädiatrische Anästhesie folgendes Programm initiiert: Tyler DC. The Pediatric Anesthesia Quality Improvement Initiative Wake Up Safe. Hyperkalemic Statement. http://wakeupsafe.org/findings.iphtml

 

American Association of Blood Banks. Hyperkalemia concerns: potential changes in requests for blood for pediatric surgery cases. Sep 14. 2011. [cited 2013 Sep 4]. Available from: http://www.aabb.org/pressroom/Pages/hyperkalemia110914.aspx

 

Lee AC et al. fassen  in ihrem frei zugänglichen Review die publizierten Daten zusammen: Transfusion-associated hyperkalemic cardiac arrest in pediatric patients receiving massive transfusion. Transfusion 54: 244–254; http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/trf.12192/full

Wie eine Massentransfusion bzw. Massivtransfusion im Kindesalter definiert ist, ist nicht klar.

 

Bei Erwachsenen gibt es dazu folgende Angaben:
Ersatz des kompletten Blutvolumens innerhalb von 24 Stunden (70 ml/kg), Transfusion von 10 Vollbluteinheiten oder 20 EK oder Ersatz von 50 % des Blutvolumens innerhalb von 3 Stunden (35 ml/kg) oder einem kürzeren Zeitraum.

 

Die Literaturrecherche zeigt, dass TAHCA im Kindesalter ein äußerst seltenes Ereignis ist: Die Autoren haben 9 Kasuistiken gefunden und ausgewertet. Folgende Risikofaktoren wurden identifiziert: jüngeres Alter der Kinder, ältere EK, großvolumige venöse Zugänge und Komorbiditäten (z. B. Hypokalziämie, Azidose, Hypotension).

 

Weiters wurden 13 Studien, die Angaben zum Kaliumspiegel und Bluttransfusion enthielten, im vorliegenden Review ausgewertet: 5 Studien waren aus dem Bereich der Routinetransfusion, 6 befassten sich mit Massentransfusion und 2 Studien werteten Registerdaten aus.

 

Zusammenfassend geben die Autoren folgende Empfehlung, um TAHCA zu vermeiden:

  • Blutverluste sollen möglichst bereits VOR der hämodynamischen Beeinträchtigung ausgeglichen werden: Das setzt die genaue Patientenbeobachtung voraus; und in ungeplanten, weil unplanbaren Notfallsszenarien ist dies eine Empfehlung, mit Transfusionen nicht zu lange zuzuwarten, sondern im Zweifel zu transfundieren!
  • Die Autoren geben in ihren Empfehlungen großvolumigen peripheren Zugängen den Vorzug gegenüber zentralvenösen Zugängen.
  • Druckinfusionspumpen sollten vermieden werden.
  • EK sollten eine möglichst kurze Lagerdauer sowie einen möglichst geringen Restplasmagehalt aufweisen, weiters ist zu überlegen, ob die EK gewaschen werden sollten und die Additivlösung weiter reduziert werden kann.
  • Das Intervall zwischen Bestrahlung von EK und Transfusion derselben sollte möglichst kurz sein.
  • Ein Monitoring der Elektrolyte und die Korrektur derselben, wenn notwendig, sollten laufend erfolgen.

 

2 weitere Arbeiten befassen sich mit Nebenwirkungen:

 

Review von Lieberman L et al. Transfusion-related lung injury in children: a case series and review of the literature. Transfusion 54: 57–64; http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/trf.12249/abstract

 

TRALI bietet diagnostische Unschärfen, sowohl in der Erwachsenenmedizin als auch in der Pädiatrie. Die retrospektive Untersuchung des Canadian Blood Service im Zeitraum 2001–2011 identifizierte 284 gesicherte – wahrscheinlich – und mögliche Fälle von TRALI in ihrer Datenbank. 6 % = 17 Kinder waren darunter, was eine Inzidenz von 5,58/100.000 ergab (im Vergleich dazu liegen die Zahlen bei Erwachsenen in Kanada bei 3,75/100.000).
http://www.phac-aspc.gc.ca/hcai-iamss/

 

Christensen RD et al. Association, among very-low-birthweight neonates, between red blood cell transfusions in the week after birth and severe intraventricular hemorrhage. Transfusion 54: 104–108; http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/trf.12234/abstract

 

Es ist strittig, ob bei Neugeborenen mit einem Geburtsgewicht < 1500 g, die in ihren ersten Lebenstagen transfundiert werden, das Risiko für eine schwere intraventrikuläre Hirnblutung steigt. Auch dieser Bericht kann keinen kausalen Zusammenhang beweisen, aber in Einklang mit früheren Arbeiten unterstreicht auch diese die Beobachtung, dass das Vermeiden von Bluttransfusionen die Inzidenz der Blutungen senkt. Verzögertes Abklemmen der Nabelschnur, die Gabe auch des letzten Bluttropfens, „Umbilical Cord Milking“, aber vor allem auch das Vermeiden häufiger Blutabnahmen sind einfache Maßnahmen, die Notwendigkeit von Transfusionen bei diesen besonders sensiblen Patienten einzuschränken! Ehe neue Studiendaten vorliegen, können die oben genannten Faktoren bereits in der Praxis verwirklicht werden.

 

Folgender Fallbericht beschreibt eine erfolgreiche medizinische Intervention in Form der intrauterinen Transfusion mütterlichen Bluts bei Vorliegen einer schweren Hämolyse, verursacht durch einen seltenen Antikörper, mit positivem Ausgang:

 

Riyami AZ. Successful management of severe hemolytic disease of the fetus due to anti-Jsb using intrauterine transfusions with serial maternal blood donations: a case report and a review of the literature. Transfusion 54: 238–243; http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/trf.12331/abstract

 

Weitere Infos auf unseren Seiten:
http://www.roteskreuz.at/berichten/aktuelles/news/datum/2007/05/01/transfusionsstrategie-bei-kindern/

http://www.roteskreuz.at/berichten/aktuelles/news/datum/2007/02/01/transfusionsmedizin-schwangerschaftperinatalogie/


http://www.roteskreuz.at/fileadmin/user_upload/PDF/Blut/34.BSZ-Infotag/Transfusionen_bei_Neugeborenen_und_Kindern-Witt.pdf

http://www.roteskreuz.at/blutspende/kundenblutat/produkte-und-dienstleistungen/?sword_list[]=transfusionen&sword_list[]=bei&sword_list[]=kindern&no_cache=1

 

Richtlinien in Österreich bezüglich Transfusion in der Pädiatrie siehe auch
http://www.oegbt.at/wp-content/static/Richtlinien_Empfehlungen/Richtlinien_in_der_Blutgruppenserologie_und_Transfusionsmedizin_Teil1-3.1996.pdf

http://www.oegbt.at/wp-content/static/Richtlinien_Empfehlungen/KAV_Wien_Leitlinie_Transfusion_von_Blut_und_Blutprodukten_v3_2005.pdf

http://www.oegbt.at/wp-content/static/Richtlinien_Empfehlungen/Richtlinien_in_der_Blutgruppenserologie_und_Transfusionsmedizin_Teil4.2000.pdf

http://www.oegbt.at/wp-content/static/Richtlinien_Empfehlungen/KAV_Wien_Empfehlungen_zur_immunhaematologischen_Betreuung_in_der_Schwangerschaft.pdf

socialshareprivacy info icon