01.07.2014 07:00

POBM (Patient Oriented Blood Management): Hb-Drift (postoperativer Hämoglobinabfall)

POBM (Patient Oriented Blood Management): Hb-Drift (postoperativer Hämoglobinabfall)
POBM (Patient Oriented Blood Management): Hb-Drift (postoperativer Hämoglobinabfall)

von Univ.-Prof. Dr. Renate Heinz

 

Ein verantwortungsvoller Umgang mit Blutkonserven ist nicht nur aus ökonomischen Gründen ein erklärtes Ziel aller Beteiligten. Im Sinne des PBM ist die Definition klinischer Risikofaktoren notwendig, die es ermöglichen, den Blutbedarf von Patienten abzuschätzen.
Ein wichtiger Parameter ist der postoperative Hämoglobinabfall. Entsprechende Untersuchungen liegen für kardiologische operative Eingriffe vor.

 

Die im Juni-Heft von Transfusion publizierte retrospektive Analyse basiert auf den in Datenmanagementsystemen erfassten Parametern von Patienten, die sich unterschiedlichsten Operationen unterzogen haben. Sowohl das Editorial wie auch die Originalarbeit sind frei zugänglich: www.transfusion.org

 

EDITORIAL: Hannon T. : “Do you catch my drift?”, Transfusion 54:1448-9, http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/trf.12666/full

 

Grant M.C.  et.al. Clinical predictors of postoperative hemoglobin drift, Transfusion 54:1460-8, http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/trf.12491/full

 

Definition der postoperativen Hb-Drift: der letzte gemessene Hb-Wert vor der Entlassung (oder spätestens am 7. postoperativen Tag) abzüglich des letzten intraoperativ gemessenen Hb (nach allfälliger EK-Gabe ermöglicht durch die Transfusionszeiterfassung in AIMS, s. u.) Weitere Bestimmungen erfolgten mit 3 Methoden:

  1. Maximale Hb-Drift: niedrigster Wert der postoperativen Periode minus 1. Post-OP-Wert bei der Aufnahme auf die Intensivstation
  2. Totale Hb-Drift: letzter Hb-Wert vor der Entlassung minus 1. Post-OP-Wert bei der Aufnahme auf die Intensivstation
  3. Berechnung des Entlassungs-Hb abzüglich des niedrigsten Hb innerhalb des Beobachtungszeitraums

 

 

Die Daten wurden aus zwei Datenbanken erhoben

  1. IMPACT online: enthält alle Hb-Werte und transfundierten Blutprodukte der stationären Patienten des Johns-Hopkins-Spitals von der Aufnahme bis zur Entlassung im Zeitraum 1/2010–11/2012
    http://www.haemonetics.com/en/Products/Services/Consulting%20Services/IMPACT%20Online.aspx
  2. Anästhesie-Daten-Management-System (AIMS, Metavision): diese Datenbank enthält nur intraoperativ erhobene Daten:
    http://www.imd-soft.com/de/mv-or
    http://www.youtube.com/watch?v=nx-CdOmgK_E

 

Die Autoren haben folgende in den Datenbanken erfasste Patienten ausgeschlossen:

Ambulant operierte Patienten (AIMS)
Nicht chirurgische Patienten (IMPACT)
Alle Patienten, die in der postoperativen Periode Erythrozytenkonzentrate (EK) erhalten haben
(insgesamt 7890 Patienten)

 

Von den verbleibenden 35.510 Patienten wurden 3179 Patienten in einem 1. Schritt ausgewählt: Erfasst wurden elf häufige chirurgische Eingriffe, die an einem Zentrum vorgenommen wurden und bei denen die Hb-Messungen weitestgehend standardisiert waren, was das Intervall der Blutabnahme und die Methode der Hb-Bestimmung betrifft.
Die zahlenmäßig größten Gruppen mit der höchsten intraoperativen Transfusionshäufigkeit wurden in einem 2. Schritt näher untersucht (siehe Tab.).

 

OperationPatientenzahl% der Pat., die intraoperativ EK erhielten
Spinalfusion53223,1
Whipple/Pankreas58918,0
Leberresektion26311,5
Nierentransplantation2206,7
Abdominalchirurgie2576,0
Kraniotomie9794,0
Thoraxchirurgie2291,7
Gefäßchirurgie
2 Aorteneingriffe29/2337,9/13,0
Karotis-Endarteriotektomie321,2
Lumbale Diskotomie171,2

 

Bei beiden Gruppen wurde ein deutliches Absinken des Hb beobachtet. Die Hb-Drift betrug 1,8 g/dl bei den Wirbelsäuleneingriffen und 2,5 g/dl bei den Pankreasresektionen mit dem Nadirwert am 3. bzw. am 4. postoperativen Tag. Eingriffe mit hohem Blutverlust, Transfusions- und Flüssigkeitssubstitutionsbedarf sind mit einer größeren Hb-Drift assoziiert. Nach dem Nadir ist ein leichter Aufwärtstrend zu beobachten (0,6 g/dl in dieser Untersuchung).

 

Interessanterweise ist dies in großer Übereinstimmung mit den bei kardiologischen Patienten publizierten Daten: Mean Downward Drift: 1,8 g/dl innerhalb von 4 Tagen, gefolgt von einem Aufwärtstrend von 0,7 g/dl. Bei kardiologischen Eingriffen ist die Dauer des kardiopulmonalen Bypasses ein unabhängiger Prädiktor.

 

Erklärungen für die postoperative Hb-Drift sind:

  • Nachblutungen, weshalb die Erfassung der Drainageflüssigkeit wichtig ist
  • Verdünnungseffekte, weshalb die genaue Flüssigkeitsbilanz wichtig ist
  • iatrogene Blutverluste durch die laufenden Tests (auf Intensivstationen bis zu 100 ml/Tag). Ein täglicher Blutverlust von 50 ml entspricht 1 % des Blutvolumens und fast der Menge der täglich neu gebildeten Erythrozyten.
  • mögliche Suppression der Erythropoese bei Entzündungsreaktion mit erhöhten Hepcidinspiegeln postoperativ. Es ist auch daran zu denken, dass ältere Menschen dadurch zu einer höheren Hb-Drift neigen. Allerdings war dies nur im 1. Schritt der Auswertung bei der Univarianzanalyse statistisch signifikant.
  • verringerte Lebensdauer der intraoperativ verabreichten EK

 

Die Kenntnis der Tatsache, dass nach Tag 4 mit einer Erholung des Hb-Werts gerechnet werden kann, könnte helfen, Transfusionen zu vermeiden.
Die Studienautoren weisen aber ebenso wie das Editorial auf folgende Schwachpunkte dieser retrospektiven in Datenbanken gespeicherten Parameter hin:

  1. Es wurden alle Patienten, die postoperativ EK brauchten, aus der Analyse eliminiert – daher ist eine Unterschätzung der Hb-Drift gegeben.
  2. Andererseits wurden Patienten, die vor Tag 7 entlassen wurden, nicht erfasst, sodass sich in der Analyse Patienten mit komplizierten Eingriffen finden. Da aber der Nadir sehr früh erreicht wird (am Tag 3 oder 4) ist dieses Argument wohl zu vernachlässigen. Dies gilt auch für
  3. das Fehlen von Hämoglobinwerten; dies kam zwar vor, war aber selten (3 %).

 

Die Identifikation von Risikofaktoren erleichtert PBM, ersetzt aber nicht die kontinuierliche Patientenbeobachtung und die laufende Abstimmung in den Behandlungsteams. Im multiprofessionellen Arbeitsalltag müssen alle Beteiligten – Chirurgen, Anästhesisten, Intensivmediziner, Pflegepersonal usw. – den gleichen Wissenstand haben. Die aufwendigen Patientenmanagementsysteme, die hier zur Auswertung herangezogen wurden, sollen dies gewährleisten, den Alltag erleichtern und auch Basis neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse werden.

 

Weitere Infos zur PBM auf Forschung aktuell, siehe 30.6.2013
Blut: eine kostbare Ressource. Patient Blood Management (PBM)
http://www.roteskreuz.at/berichten/aktuelles/news/datum/2013/06/30/blut-eine-kostbare-ressource-patient-blood-manag/

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