01.09.2014 09:49

Thrombozytentransfusion: Vergangenheit. Gegenwart. Zukunft

Thrombozytentransfusion: Vergangenheit. Gegenwart. Zukunft
Thrombozytentransfusion: Vergangenheit. Gegenwart. Zukunft

von Univ.-Prof. Dr. Renate Heinz

 

Sowohl im Augustheft von „Vox Sanguinis“ wie auch im amerikanischen Journal „Transfusion“ gibt für es Interessierte die Möglichkeit, sich über die Entwicklung des Thrombozytenersatzes zu informieren:


Katus M. C. et al.: Review: Safety of platelet transfusion: past, present and future. Vox Sanguinis 107: 103-113; Abstract frei zugänglich
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/vox.12146/abstract

 

Obwohl seit den ersten Blutabnahmen in Plastikbeuteln in 50er-Jahren des vergangenen Jahrhunderts eine Therapie mit Blutkomponenten prinzipiell möglich gewesen wäre, dauerte es noch weitere 20 Jahre, bis der Thrombozytenersatz in die klinische Routine integriert werden konnte. Voraussetzung für die Thrombozytensubstitution mittels Thrombozytenkonzentrat (TK) in der Klinik war die Erkenntnis, dass Thrombozyten bei Raumtemperatur unter ständiger Agitation gelagert werden müssen. Da dies nicht nur für das Überleben funktionsfähiger Thrombozyten notwendig ist, sondern auch für Bakterien einen entscheidenden Überlebens- bzw. Wachstumsvorteil darstellt, ist die Lagerdauer begrenzt. Im Review werden 96 Stunden als Lagerfrist angeben. Die tolerierte Lagerungsdauer ist ein logistisches Problem. Eine Ausweitung der Frist auf 7 Tage wird diskutiert, was nach Implementation der flächendeckenden Pathogeninaktivierung vielleicht realisiert werden könnte.

 

Die drei Möglichkeiten, Thrombozyten zu gewinnen, sind die Gewinnung aus Vollblutspenden (Methode 1 und 2) und der Einsatz einer speziellen Technologie (Zellseparatoren).

  1. PRP – Platelet Rich Plasma: Durch Zentrifugation von frischem Vollblut (VB) wurde eine Anreichung der Thrombozyten erreicht. Diese Technik, die ursprünglich als Labormethode bekannt wurde, war auch eine Möglichkeit, TK zu gewinnen. Vier bis fünf VB-Spenden sind notwendig, um ein TK zu gewinnen.
  2. BC –Buffy-Coat-Präparation: Mit dieser in den 1970er-Jahren in Europa entwickelten Technik konnten Leukozyten-arme Plättchenkonzentrate aus VB gewonnen werden. Auf dieser Grundlage werden drei bis fünf VB-Spenden benötigt. Die Resuspensierung erfolgte entweder mit Plasma oder in den letzten Jahren meist mit Plättchen-additiver Solution (PAS)
  3. Aphereseplättchen: Mit einer aufwendigen Technik, die in den 1970er-Jahren entwickelt wurde und an Zellseparatoren von verschiedenen Firmen gebunden war, wurden TK gewonnen, die verschiedene Vorteile boten.

 

Die Vor- und Nachteile der Präparation von TK aus VB oder durch Apherese wurden intensiv untersucht – eine Zusammenstellung der relevanten Nebenwirkungen von TK, unterschieden nach aus VB gewonnenen TK und Einzelspender-TK, ist tabellarisch zusammengefasst.
Weitere Infos siehe auch „Forschung aktuell“, August 2010

 

Charakteristika der TK aus unterschiedlicher Gewinnung:
siehe auch http://www.roteskreuz.at/berichten/aktuelles/news/datum/2010/07/30/thrombozytenkonzentrate-vergleich-apherese-einze/

 

 

VB-TK

In Europa meist aus BC gewonnen.
Die Niederlande decken damit den Bedarf zu 95 %.
Apherese-TK

USA: 92 %
Das teurere und kompliziertere Handling kann durch die Komponentenspende ausgeglichen werden:
Bei sehr guter Ausnutzung sind aus einer Spende mehrere TK, aber auch mehrere verschiedene Blutprodukte (EK, Plasma, TK) zu gewinnen.
Infektionsgefahr*
Hauptproblem ist die bakterielle Kontamination,
Gegenstrategie: Pathogeninaktivierung (PI)*
Mehrere Spender involviert,
daher potenziell größere Infektionsgefahr*
Neben den bekannten transfusionsrelevanten Viren ist der Bedarf an CMV-negativen TK bei Pooling ein Problem
Einzelspender, daher geringeres Infektionsrisiko

Es kann auf die Bedürfnisse einzelner Empfänger Rücksicht genommen werden: CMV-Negativität
Sensibilisierungsgefahr v. a. bei Langzeitsubstitutionsbedarf
Maßnahmen: Leukozytenreduktion von 13 % auf 7 % (Daten aus Kanada)
EU-Standard: < 1 x 106 Leukozyten/Unit
Pathogeninaktivierung
Größere SensibilisierungsgefahrGeringere Gefahr der Sensibilisierung, zusätzlich auch Möglichkeit der HLA-Typisierung
CCI:Anstieg der Thrombozytenzahl nach 1/18/24 Stunden
geringerhöher
In der PLADO-Studie ergaben sich allerdings keine Unterschiede, was die Frequenz von Blutungen betraf (trotz Unterschied im CCI).

*Die Pathogeninaktierung wird derzeit in vielen Ländern implementiert.

 

Diese Maßnahme wird die Sicherheit erhöhen, was insbesondere angesichts der Gefahr der „emerging infections“ durch neue, unbekannte oder bei uns bisher nicht relevante Keimen einen Vorteil bietet. Weitere positive Effekte sind der Wegfall der Bestrahlung von TK bei immunsupprimierten Patienten und bei Patienten mit Langzeitsubstitutionsbedarf. Siehe auch http://www.roteskreuz.at/berichten/aktuelles/news/datum/2012/05/06/thrombozytenkonzentrate-pathogeninaktivierung/

 

Auch die verschiedenen PAS haben signifikanten Einfluss auf die Vermeidung von Nebenwirkungen; siehe Tab. 2.** Neun verschiedene kommerziell erwerbliche PAS sind im Handel (ComposolPS = PAS D; M-Sol = PAS G)

 

Weitere mögliche Nebenwirkungen von TK:

 

ABO-Inkompatibilität
Viele Institutionen transfundieren gegen die BG-Barriere.

Probleme treten v. a. bei Spendern der BG 0 und hohen Antikörpertitern auf.

 

Die Definition „hoher Titer“ ist nicht standardisiert.

 

Eine routinemäßige Testung ist in den meisten Blutspendeeinrichtungen nicht etabliert.

 

„Universal-TK“: Um das Risiko der ABO- Inkompabilität zu senken, wurden bei BC-TK sowohl PAS als auch AB-Plasma eingesetzt.

TRALI
Transfusion-Related Lung Injury

In den USA waren im Zeitraum 2008 bis 2012
17 von 198 tödlichen Transfusionszwischenfällen auf TRALI durch TK zurückzuführen.

 

Meist waren HLAII- oder HNA-Antikörper die Ursache, allerdings finden sich auch Fälle ohne AK- Nachweis in der Literatur.

 

Gegenstrategie: Ausschluss von Frauen nach Geburten und Spendern, die selbst einmal transfundiert worden sind

TACO
Transfusion-Associated Circulatory Overload
Ähnliche Symptome wie TRALI mit weniger schweren Folgen, deshalb wird das Vorkommen möglicherweise unterschätzt.Gefährdet sind Patienten mit Massivtransfusionen und kardialen bzw. renalen Beeinträchtigungen
FNHTR
Febrile nicht hämolytische Transfusionsreaktion
Häufigkeit: 4–6 % mit weiter Streuung in der Literatur (0,09–27 %**)
Allergische Reaktionen3–7 %  mit weiter Streuung in der Literatur
(0,09–21%**)
TA-GVH

Extrem selten; Erstpublikation 1965

 

Sonderfall: Japan, hier werden wegen der Häufigkeit alle Blutprodukte vor der Applikation bestrahlt*

Die Indikationen zur Gabe von TK wurden nach den Kriterien der Evidenz-basierten Medizin (EBM) in Guidelines zusammengefasst:

 

http://www.oegho.at/onkopedia-leitlinien/supportive-therapie/thrombozytentransfusion.html

 

Siehe auch http://www.roteskreuz.at/berichten/aktuelles/news/datum/2012/08/01/thrombozytenkonzentrate-prophylaxe/

 

Zukünftige visionäre Entwicklungen wurden im vorliegenden Review ebenfalls angesprochen:

 

PlateletsomeThrombozytenoberflächen-Glykoproteine werden isoliert und in liposomalen Membranen rekonstituiert.
ThromboerythrozytenDie Ery-Oberflächen werden mit aus Fibrinogen gewonnenen Peptiden überzogen.
SynthozytenHitzestabilisierte Albuminpartikel, deren Oberfläche mit Fibrinogen überzogen ist
LiposomePartikel, die mit verschiedensten gerinnungsaktiven Faktoren bestückt werden
Kryopräservation

Die Ausdehnung der Lagerdauer wäre ein wesentlicher Fortschritt. Bisher liegt die Grenze auch mit PI bei 7 Tagen.

 

Das Einfrieren von Plättchen mit DSMO hat keinen Eingang in die klinische Routine gefunden; s. u.

 

Lyophilisierte Thrombozyten sind wegen der fehlenden hämostatischen Eigenschaften nicht in Verwendung.

 

Zur Kryopräservation ist eine Originalarbeit im Augustheft von „Transfusion“ erschienen:

 

Johnson L. et al: The hemostatic activity of cryopreserved platelets is mediated by phosphatidylserine-expressing platelets and platelet microparticles. Transfusion 2014; 54: 1917-1926
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/trf.12578/abstract

 

Das dazugehörige Editorial von Dumont L. J. et al.  ist frei zugänglich:

 

Dumont L. J. et al.: Editorial: Cryopreserved platelets: frozen in a logjam? Transfusion 2014; 54: 1907- 1910
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/trf.12758/full

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