01.10.2014 09:42

Bluttransfusionen bei onkologischen Patienten

Bluttransfusionen bei onkologischen Patienten
Bluttransfusionen bei onkologischen Patienten

von Univ.-Prof. Dr. Renate Heinz

 

Die Frage, inwieweit die Gabe von Bluttransfusionen die Prognose von Krebspatienten beeinflusst, wird im Schrifttum seit Langem kontrovers diskutiert. Da die immunmodulatorische Wirkung den mononukleären Zellen im Erythrozytenkonzentrat (EK) zugeschrieben wird, war der transfusionsassoziierte immunmodulierende (TRIM-) Effekt ein wesentliches Argument für die flächendeckende Einführung der Leukozytendepletion bei EK. Siehe auch Forschung aktuell 4/2001,
http://www.roteskreuz.at/berichten/aktuelles/news/datum/2001/04/01/trim-transfusions-assoziierte-immunmodulation/

 

In den letzten Jahren sind wenige Beiträge zu diesem Thema im transfusionsmedizinischen Schrifttum erschienen. Im Septemberheft von „Transfusion“ sind zwei Originalarbeiten und ein Editorial, das einen guten Überblick über die Problematik bietet, publiziert. Alle Arbeiten sind frei zugänglich. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/trf.2014.54.issue-9/issuetoc

Editorial: Vamvakas E. D.: Allogeneic blood transfusion and cancer recurrence: 20 years later. Transfusion 54: 2149-2153
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/trf.12689/full

 

1981 formulierte Gantt die Hypothese, dass allogene Bluttransfusionen durch die Downregulation des Immunsystems bei Krebspatienten mit einer höheren Rezidivrate vergesellschaftet sein könnten. Der Transfusionsassoziierte immunmodulierede (TRIM)-Effekt wurde in der Folge intensiv in Tierexperimenten untersucht.

 

Zwischen 1980- und 1990 wurden mehr als 100, meist retrospektive Daten auswertende Beobachtungsstudien zum Thema Immunmodulation durch EK bei Krebspatienten, publiziert:

 

Nach Resektion des Tumors wurden zunächst

  • Rezidivraten,
  • krankheitsfreies Überleben
  • und/oder die Gesamtüberlebensrate

der Patienten, die perioperativ EK erhalten hatten, mit jenen, die keine EK erhalten hatten, verglichen.

In weiterer Folgen wurden in Studien auch

  • die postoperativen Infektionsraten analysiert.

 

Einige Studien berichteten über negative Einflüsse. Allerdings waren gaben kleine Fallzahlen und methodische Probleme (retrospektive Daten, univariate Analysen) häufig Anlass zur Kritik an diesen Publikationen.

 

1992 publizierten Ness et .al. eine prospektive Beobachtungsstudie, die aber auch das Hauptproblem bei dieser komplexen Fragestellung nicht lösen konnte:
Die Notwendigkeit der Gabe von EK bei onkologischen Patienten ist ganz entscheidend von der Tumorerkrankung, aber auch von den Begleiterkrankungen, abhängig. Daher ist eine prospektive Randomisierung der EK-Gabe aus medizinischen Gründen auch in großen Studien häufig nicht möglich. Es ist aber auch mit statistischen Methoden (multivariate Analyse) unmöglich, diesen Confounder-Effekt nachträglich gänzlich auszuschließen. (Ein „Confounder” ist eine Variable, die das Auftreten eines Risikofaktors und den beobachteten Endpunkt gleichzeitig mitbestimmt.)

 

Prospektiv randomisierte Studien (RCT) – der Golden Standard der Evidence Based Medicine (EBM) – zum Thema sind daher spärlich:

 

1994 erschien eine Studie, die die autologe und die allogene EK-Gabe bei Kolonkarzinompatienten verglich.Die Frage der autologen EK-Gabe bei Krebspatienten wurde zu dieser Zeit intensiv diskutiert. siehe Siehe auch http://www.roteskreuz.at/berichten/aktuelles/news/datum/2006/11/01/eigenblutspende/

In der modernen Transfusionsmedizin hat die präoperative Eigenblutspende mittlerweile in nur mehr einen nur mehr sehr geringen Stellenwert ( etwa bei Trägern von Antikörpern gegen häufige Blutgruppenmerkmale).

 

In der Folge wurde Studien publiziert, die randomisiert den Effekt leukozytendepletierter vs. nicht leukozytendepletierter EK bei Kolonkarzinompatienten untersuchten. Diese Daten waren die Grundlage von Metanalysen, die zeigten, dass kein Unterschied zwischen beiden Patientengruppen bestand: Es fand sich kein erhöhtes Rezidivrisiko (RR 1,04 ; 95% %-Konfidenzintervall 0,81–1,35). Allerdings kann anhand dieser Daten ein geringer Anstieg (20–33 %) nicht ausgeschlossen werden.
Auch beim Magenkarzinompatienten fand sich kein signifikanter Unterschied bei der gleichen Fragestellung.

 

Eine weiterer Kritikpunkt an diesen in die Metaanalysen eingeschlossenen Studien ist, dass eine tumorspezifische Modulation des Immunsystems gerade bei Kolonkarzinomen auf Grund der biologischen Eigenschaften dieser Entität nur gering ausgeprägt sein dürfte. Untersuchungen von Virusvirus- assoziierten Krebsarten sind möglicherweise relevanter für die Auswirkung der tumorspezifischen Immunmodulation. 6 Studien mit insgesamt >1000 Patientinnen mit Zervixkarzinom, das bekanntlich HPV-assoziiert ist, konnten bei insgesamt niedrigen Rezidivraten keine Unterschiede bei transfundierten und nicht transfundierten Frauen zeigen.

Untersuchungen für Entitäten, die starke Immunantworten induzieren (Melanome, Lymphome, Sarkome), liegen aus naheliegenden Gründen nicht vor (seltene Erkrankungen und/oder kein Transfusionsbedarf).

 

Die 2 zwei rezenten Studien untersuchen den Einfluss von allogenen EK bei Prostatakarzinompatienten.

Eine große retrospektive Analyse von Patienten, die sich einer radikalen Prostatektomie unterziehen mussten, umfasst den Zeitraum 1994- bis 2012.
Chalfin H. J. et al.: Allogeneic versus autologous blood transfusion and survival after radical prostatectomy (CME). Transfusion 54: 2168-2174
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/trf.12611/full

Von 7443 (64 %) der 11.680 Patienten, die in diesem Zeitraum an der Urologischen Abteilung der Johns-Hopkins-Universität behandelt wurden, lagen ausreichende Daten vor. Der mediane Beobachtungszeitraum war 6 Jahre (1–18 Jahre).

 

TransfusionsstatusAnzahl der Patienten%
Keine206127,7
Nur autologe EK512568,8
Allogene EK (+/– autologer EK)2583,5

 

Wie in vielen früheren Studien ist wurde auch bei dieser bisher Fallzahl in Bezug auf die Fallzahl mäßig größten publizierten Studie bei der univariaten Analyse ein erhöhtes Risiko bei Patienten gefunden, die allogene EK erhalten hatten, gefunden worden. Die Hazard Hazard-Ratio bezüglich des Gesamtüberlebens war 2,29 (rRange 1,52-–3,46); p < 0,0001) . Die Vergleichsdaten für Patienten, die nur autolog (intraoperatives Cell-sSalvage) transfundiert wurden: HR 1,04 (range Range 0,82-–1,32); p = 0,752.
In der multivariaten Analyse war aber weder das Gesamtüberleben, noch das rezidivfreie oder krankheitsspezifische Überleben unterschiedlich.
Patienten, die allogene EK brauchten, waren älter, hatten höhere präoperative PSA-Werte und ein fortgeschrittenes Tumorstadium. Bezüglich Komordität (gemessen mit den dem Charlson Comorbidity Score) war bestand kein Unterschied zwischen den 3 drei Gruppen.

 

Zum gleichen Resultat kommt auch die Arbeitsgruppe aus der Mayo-Klinik:
Yeoh T. Y. et al.: Perioperative allogeneic nonleukoreduced blood transfusion and prostate cancer outcomes after radical prostatectomy. Transfusion 54: 2175-2181
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/trf.12595/full

 

Somit bleibt die Conclusio: Es gibt keinen Hinweis auf einen klinisch relevanten Einfluss der allogenen EK auf die Tumorprognose.

socialshareprivacy info icon